临床问诊指北
注意：
- 患者可能说谎或者失忆，但是以患者说的为准。
- 不要重复一个问题很多次，避免令场面尴尬的问题，要有取舍。
- 先问关键问题，再问次要问题。
- 必要的自我介绍和说明，以打消患者的顾虑，本质上问诊即聊天，请注意表情及眼神管理。
- 老年患者说话可能含糊不清，提问应更具有主动性。
- 回应患者的问题及进行诊断说明是必要的。
开场及一般情况
- 你好，我是你的主管医生X医生，今天来了解一下你的情况，你能配合我吗？
- 先来了解一下你的一般情况吧 # 一般情况包括姓名、年龄、性别、民族、地址、籍贯、工作及单位等
现病史
主要症状
- 你这次来是哪里不舒服？ 对于此问题，一般会碰到以下几种情况
- 情况1:患者症状明显
- 情况2:患者直接以病名回答
- 情况3:患者症状不明显或者患者为慢性病表现 - (上接情况1) - 你的症状什么时候开始的？—> 在什么地方？指给我看 - 发作起来是什么感觉？多长时间会缓解？晚上更厉害还是白天更厉害？ - 你有没有采用什么方法来促进缓解？有没有发现做什么的时候会加重？ - 你觉得导致你得病的最大的原因可能是什么？ 当患者告诉你一连串症状的时候，请不要被这海量的信息所冲击而失去理智，从这些症状中抽丝剥茧的最佳方法无疑是按时间顺序找到最开始的症状及其进展变化。
- 你最开始是哪里难受？# 时间、不同部位及进展需要重复问
当涉及到排泄物、呕吐物时需关注以下几个方面：质地（软、硬、液），内容伴随（血液、脓液），颜色（红、黄、黑、绿），气味（有无特殊气味），量（多少ml，不好量化时采用茶杯、碗等器物代替，如女性月经量可采用卫生巾的使用量进行统计），次数等。
- (上接情况2)
- 你是怎么知道你得这个病的？有做过什么检查吗？
根据回答继续追问既往就诊病史，并索要相关材料，后参考情况1询问症状
- (上接情况3)
- 你这个慢性症状是从什么时候开始的？
- 在开始有症状发作之前，做了哪些事情？（吃过什么东西？）
追问可能的阳性症状，直到引起患者的回忆或者实话，后参考情况1进行询问
其他伴随症状部分
- 一般 1）会发烧吗? —> 最高多少度？烧多久会退？2）会想吐吗？—> 有没有吐出来？吐出来的是怎样的东西？ 吐了几次？ ect. - 其次 排除相邻器官/脏器症状，比如腹部排除临近的泌尿生殖系统的情况 - 最后 还有哪里不舒服？ ##### 诊疗经过 - 生病之后有没有去哪里看过？ - 他们给你做了什么检查？检查结果是什么？能给我看下吗？ - 他们有没有给你开药？ 开了哪些药知道吗？有没有带病历呢？ 在询问药物的时候应注意以下几点: - 用了哪些药？是怎么吃的？
- 一共吃了几天？
- 吃药以后感觉有没有好点？
- 住院大病历参考以上，并追问门诊情况。
发病以来一般情况
- 生病以来感觉精神怎么样？
- 吃饭有没有食欲？
- 睡觉怎样？
- 大便怎么样？—> 一天几次？有什么颜色？
- 小便怎么样？—> 一天几次？有什么颜色？
- 最近体重有没有变化？
第一次的小结
注意安抚病人
- 你现在会不会很难受？需不需要休息？
- 要不要喝点水？
既往史
- 你现在的情况我已经清楚了，接下来，我们聊聊你之前的身体情况，来帮助我们对你的病有更好的一个认识。
- 之前有没有住过院？
- 平时有没有一些慢性病？高血压？糖尿病？肾病？ # 待患者回答一个问题后继续下一个问题，请勿一次连续问完。
- 平时有没有得过一些传染病？乙肝？结核？
- 有没有受过外伤？
- 有没有做过手术？
- 有没有输过血？
- #疫苗接种史 一般记不清，通用的提问方式为：小时候有无打过预防针？当遇到具体传染病时，应当具体询问。
- #过敏史 有没有对食物过敏？药物呢? —>如有的话补问何时何地以何种方式发现的，包括当时表现得症状，以排除患者自认为的过敏不适。
个人史
- 根据此前已获取的籍贯、工作单位等地址，询问生长及居住史：你是在X地出生的对吧？那你是否长期在X地生活？
- 最近有没有去过疫区? 当遇到具体传染病时，应当具体询问
- 你刚才说你是做XX工作的，那在你的工作场所有没有可能接触到有毒的物质？有反射性的呢？
- #冶游史 在考试中，请直接询问：你是否有冶游史？ 在实际中，可以换一种方式：除了你配偶外，你是否有跟其他异性交往？
- 儿科中，对于患儿询问出生情况，生活生长发育情况等。
- 你抽烟吗？—> 抽了多少年了？一天抽多少？有没有戒烟？戒了多久了?
- 你平时喝酒吗？—> 喝的多不多？每天都喝吗？喝的什么酒？喝了多少年了？有没有戒酒？戒了多久了？
婚育及月经
- 结婚了吗？几岁结的婚？
- 爱人身体怎么样？
- 生了几个孩子？有没有早产的？有没有流产过？
- 月经几岁来的？
- 最后一次月经什么时候来的？
- 之前规不规律？多久来一次？一次来几天？
- 什么时候绝经的？
家族史
- 父母还在不在？今年几岁了？身体怎么样？
- 有几个兄弟姐妹？
- 家族里有没有传染病？
- 家族里有没有遗传病？
第二次小结及结束
- 你的情况我们已经清楚了，目前我考虑你是“XXX”病，关于这个病你有哪些疑问想问我的？
- ……
- 谢谢你的配合。
- 住院大病历参考以上，并追问门诊情况。